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中国科学院长春光学精密机械与物理研究所研究生婚育证明 专业： 姓 基 学号： 出 生 年 月 名 性别 身份证 号 码 本 民族 联 系 电 话 婚姻状况 结婚时间 户籍地址 邮政编码 现居住地址 邮政编码 情 况 姓 配 偶 情 况 名 出生年月 婚姻状况 初婚 □ 户籍地址 邮政编码 工作单位或 就读学校 联系电 话 生育情况 未育 □ 已育 □ 子女姓名 节育措施 结扎 □ 上环 □ 子女数 是否已办理独生子女证 性 别 出 生 日 期 药具 □ 其他 □ 再婚 □ 是 □ 否 □ 其他特殊情况说明 证 明 用 途： 本人郑重声明: 上述填写的各项内容均为实际情况，如有隐瞒虚报，愿承担所带来的一切法律责任，同 时本人已经清楚计划生育的有关政策和法规，保证自觉遵守。 本人签名: 年 月 日 1、尊重本人声明 2、情况属实 研究 生部 负责 人 意见 尊重本人声明 同意研究生部意见。 研究生部（盖章） 计生办 意见 人口与计划生育办公室 签 名： （盖 年 月 日 年 章） 月 日