1-NIM2021NA01-能力验证计划报名表.docx

PT-ZC-21-01 附件 1 能力验证计划报名表 编号： 计划名称 新冠病毒核酸测量能力验证计划 参加的 全部参加 □ 测量项目为 部分参加 □（选择参加的具体项目） 计划编号 NIM2021NA01 实验室组织机构代码： 实验室认可证书号： 实验室名称： 地址、邮编： 联系人： 手机/固话（含分机）: □ 全部获认可 测量项目 E-Mail： □ 全部非认可 □ 部分获认可（列出项目名称） _____________________________________ □ 试剂盒厂家 _____________________________________________________ □ 认可标准 □ 其它 __________________________________________________________ 说明： 1. 若实验室的认可范围内包含某个计划中的全部或部分测试/测量项目，实验室应参 加其认可的全部项目； 2. 实验室应独立地完成能力验证计划项目的试验； 3. 在能力验证结果报告中，出于为实验室保密原因，均以实验室的参加代码表述； 4. 请填写好《能力验证计划报名表》，反馈至：电子邮件 nlyz@nim.ac.cn；联系电 话：010-64223237,010-64524959。 实验室负责人签名： 年 月 日