宁夏回族自治区高层次科技创新领军人才申报表.doc

附件 1 宁夏回族自治区高层次科技创新领军人才 申 报 表 申报人选： 技术领域： 依托单位： 推荐单位： 填报日期： 宁夏回族自治区科学技术厅 二Ｏ二一年四月制 填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 二、申报表封面“学科领域”取表一基本信息中“所属学科”填写 的学科。“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、 “资 源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领 域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领 域）。 三、“基本信息”中，“学习经历”从大学填起。 四、“近 5 年主要科研情况”中，“项目来源”主要是指项目计划的 管理部门或委托单位，“计划名称”是指承担计划的名称，如自治区科技 支撑计划、自然基金项目、国家“863 计划”或“国家自然基金重点项 目”等，“承担主要科研任务情况”填写个人实际承担的项目(课题)名称 和经费等,不填写总项目的内容。 五、“附件材料”按提纲提供齐全，不得缺项漏项。 六、表中栏目没有内容的一律填“无”。 七、涉密内容不得在申报材料中体现。 - 2 - 一、基本信息 姓 名 性 别 民 族 出生 日期 行政职务 最高 学历 照片 最高 学位 政治 面貌 身份证号 申 报 人 选 所从事专业 技术 或方向 领域 研究工作所服务的 主要行业 主要研发 □科学研究 √技术开发 类别 □其他 电话 手 机 传真 通讯地址 学习经历 邮 编 国家 院校 学历 起始时间 学位 专业 结束时间 1 工作经历 国家 单位 职务 起始时间 结束时间 职务 任期 1 国内外科研 组织及重要 学术期刊任 职情况（限 5 项） 组织或期刊名称 单位名称 单位类别 依 法定代表人 托 单 单位地址 位 单位联系人 组织机构代码 主管部门 所在地区 邮 编 手 机 电话 电子 邮箱 传真 - 3 - 二、近 3 年主要科研情况 1.承担主要科研任务情况 序 号 项目（课题） 名称 经费 (万元) 立项编号 起止 年月 项目 来源 计划 名称 担任 角色 1 2.获得主要科研学术奖励情况 序 号 获奖项目名称 奖励名称 等级 排序 获奖时间 授予机构 1 3.代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过 3 篇） 序 号 论文题目 所有作者 （通讯作者 请标注*） 期刊名称 年份、卷期 及页码 被 SCI、EI、 ISTP 收录 影响因子 情况 1 4.发明专利授权情况 序 号 专利名称 授权号 IPC 分类号 发明人 排序 授权 时间 授权国别 或组织 主办方 时间 地点 报告 类别 类别 颁布 /修订时间 本人排序 1 5.在重要国内学术会议报告情况 序 号 报告名称 会议名称 1 6.标准制定情况 序 号 标准号 标准名称 1 7.主要新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况 - 4 - 序 号 名称 创新性 开发 阶段 1 8.其他重要成果及业绩、贡献（300 字以内） - 5 - 功能、应用领域 (限 50 字) 经济效益 (限 50 字) 三、申报人选自我评价 主要包括研究能力、学术或技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方 面的情况。（500 字以内） - 6 - 四、当前研究基础及未来研究计划（请按以下提纲编写） （一）当前研究基础 近五年相关研究方向的主要科研产出及成果转化情况，团队建设情况、现 有科研条件及环境(500 字以内） - 7 - （二）未来研究计划 1.拟开展的研究在区内及国内外同领域所处的地位（200 字以内） 2.研究主要内容及创新点（500 字以内） 3.开展的研究对提升我区或我国相关领域科技创新能力及发展战略性新兴 产业等的主要作用（300 字以内） 4.科研组织管理、国内外合作设想（200 字以内） - 8 - 五、依托单位发展需求与申报人选的相关性及依托单位提供的 支持保障措施 1.依托单位在申报人选所属学科和科研领域的布局及发展状况（200 字以内） 2.申报人选对依托单位发展的作用（学科带动、科研水平提升、队伍建设 等） （200 字以内） 3.依托单位对申报人选的培养使用计划（包括岗位设置、人才培养、科研 场所、经费投入、项目倾斜、后勤保障等）（300 字以内） - 9 - 六、承诺与申报意见 1.申报人选承诺 本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一 切责任。 （签字）： 年 月 日 2.依托单位意见（依托单位对申报人选相关陈述的真实性，以及支持保障措施的 落实作出承诺，明确是否同意申报） 单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 3.推荐单位意见 （公章） 年 - 10 - 月 日 七、附件材料 （按提纲提供齐全，不得缺项漏项） 1.相关方向代表性的期刊或国内、国际会议论文全文（不超 过 3 篇） ； 2.科研奖励证书（不超过 2 项）； 3.承担的科研项目（不超过 2 项，提供反映项目（课题）名 称、来源、经费和本人角色的任务书或合同的关键页） ； 4.国内、国际科研组织、重要学术期刊任职及重要学术会议 大会报告等证明材料； 5.成果开发、转化和应用推广及经济、社会效益等证明材料； 6.海归引进人才回国证明材料(与用人单位签署的工作协议) - 11 - - 12 -