附件1：山西应用科技学院校外分散实习申请表.docx

山西应用科技学院校外分散实习申请表 学生姓名 学 号 班 级 联系电话 申请分散 实习的原 因 申请人： 年 月 日 家长意见 家长签名： ；联系电话 单位全称 企业营业执照号码 详细地址 实习期间详细住址 实习基地指导教师 姓 名 职 称 所在部门 职 联系电话 实 习 进 度 安 排 实习基地 实习时间 应完成的实习内容 实习基地 校内指导 教师审核 务 指导教师 签字： 年 月 日 审核 签字： 年 月 日 分散实习 接收单位 意见 领导签字： 公章： 年 月 日 专业负责 人意见 负责人（签字）： 年 月 日 院长（签字）： 年 月 日 学生所在 学院意见