心理咨询知情同意书.docx

山西应用科技学院心理健康教育中心 心理咨询知情同意书 以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解 相关规定，并能为自己的行为负责。 1.为了充分尊重和保护来访者以及咨询师的权益，特拟定《知情同意书》。 2.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体 现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表 不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询 的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。但下述几种情况除外：（1）来 访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3） 为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合， 同时须隐去来访者的个人化信息。 3.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急 联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其 他任何单位和个人。 4.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。 5.每次会谈时间一般为 50 分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格 遵守。 6.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。 7.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对 家属的告知义务，不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的 后果，不承担责任。 8.来访者有权利在任何时候中止咨询。 我已经阅读并理解了上述信息，而且知道我可以询问有关的问题。我同意参 加心理咨询。 来访者： 年 咨询师： 月 日