榆林市科技创新创业人才申报书.docx

附件 4 榆林市科技创新创业人才申报书 推 荐 人 选 ： 依 托 单 位 ： （盖章） 技 术 领 域 ： 推 荐 部 门 ： （盖章） 填 报 日 期 ： 榆林市科学技术局 制 一、基本信息 （一）推荐人选情况 姓名 性别 国籍 政治面貌 职务 专业技术职务 民族 最高学历 证件类型 证件号码 出生日期 手机号码 电话号码 电子邮箱 传真 □科技型中小企业主要创办人 □高新技术企业主要创办人 推荐人选类型 □瞪羚企业或独角兽企业主要创办人 □国有企业主要负责人 □其他____________________ 学习经历（从最高学历开始倒序添加） 序号 国家 院校 专业 学历 开始时间 结束时间 工作经历 序号 国家 单位 职务 开始时间 （二）企业基本情况 依托单位 网站地址 注册资金 统一社会信用代码 法定代表人 单位地址 推荐部门 注册所在地 结束时间 通讯地址 邮编 注册时间 企业规模 所属行业 主营业务 控股股东类型 控股比例 上市公司参股 参股比例 投资机构参股 参股比例 联系人姓名 联系电话 手机号码 电子邮箱 职工总数 研发人员总数 授权发明专利数 软件著作权数 2020 年 2021 年 企业总资产（万元） 企业净资产（万元） 毛利率（%） 年度总收入（万元） 年度净利润（万元） 主营业务收入（万元） 研发费用支出（万元） 研发投入强度 企业特性 创业项目名称 申报人持股比例 技术领域 推荐人选是否为创业项 目的技术所有者 创业项目核心技术所属 学科 2022 年 二、创业者自我评价 推荐人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力 和领军作用等。（不超过 500 字） 三、创业团队（限 500 字） 四、创业项目规划书（限 500 字） 五、企业管理（限 500 字） 六、附件清单 附件名称 序号 1 最高学历、学位证书 2 营业执照（三证或五证合一版）。 3 公司章程及股权结构证明 4 入资投资协议或入资投资证明 5 主要知识产权或核心技术来源证明 6 企业财务信息（成立 2 年以上的企业，须提供近 2 年的审计报告及申报之 前最近一期的财务报表或提供近三年的纳税证明及申报之前最近一期财务 报表；成立 2 年以内的企业，至少提供最近一年（2022 年）的审计报告和 最近一期财务报表；审计报告和财务报表必须有资产负债表、损益表和现 金流量表，审计报告和纳税证明以第三方机构出具的材料或加盖的公章为 准）。 7 海归人才回国创办企业证明材料。 备注 申报承诺书 本人承诺申报书提供的申请资料严格按照《榆林市关于征集第一 批“科技之光”人才项目的通知》相关规定，真实、合法、可靠、有 效，不存在下列科研不端或造假行为： 1.在职称、简历以及研究基础等方面提供虚假信息； 2.抄袭、剽窃他人科研成果； 3.捏造和篡改科研数据； 4.违反科研伦理，在涉及基因、人体等研究中严格遵守有关规定 和科研共识； 5.不按时完成科研项目，违反科研经费管理相关规定； 6.其他科研不端行为。 如有不符，愿意承担相关法律责任并接受相应的处理。 项目负责人签字： 日期： 七、推荐意见 申请单位意见： 项目负责人签字： 单位负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 推荐部门审查意见： 联系人： 办公电话： 通信地址： （单位盖章） 年 月 日