第二届凤凰之约妇女儿童服务项目申报表.doc

附件 第二届“凤凰之约”妇女儿童服务项目展示活动 项目申报表 项目名称： 推荐单位： 申报机构： （盖章） 申报日期： 2020 年 9 月 1 制 填表说明 1.本表由项目申报单位负责填写。填写内容必须客观真实、完整 明确，全面反映申请单位及申请项目的真实情况。 2.请直接填写有关内容或者在相应选项上打“√”；有“其他” 的项目请具体注明。 3.表中栏目如不够填写，可另附加页。加页需紧接着该栏目之后， 并在右上角注明栏目加页。 4.没有的事项填写“无”或“零”。 5.项目申报名称应明确主题和类别，申报名称格式为项目名称+ 类别。比如：XXX 家庭服务项目。 6.正式申请表须社会组织盖章。 7.项目申请表请按照说明填写， 正文中文字请使用宋体小四字体。 8.项目申报时须提供合作双方的协议书扫描件、社会组织法人登 记证书复印件、年检情况证明、社会组织负责人身份证复印件，项目 负责人及参加项目专业人员证明材料（社工证书或者专业学历证明复 印件） 。 2 一、申报机构基本情况 申报机构名称 (全称) 法定代表人 联系电话 2017 年度 2018 年度 2019 年度 年检情况 □合格 □不合格 □合格 □不合格 □合格 □不合格 机构基本情况介绍（每个组织 400 字以内）简要介绍本机构宗旨、业务范围、近年围绕妇女 儿童家庭开展的主要工作情况。 二、申报项目情况 项目名称 实施区域 项目周期 年 月 日至 年 □家庭服务类 □妇女服务类 □儿童服务类 □创新服务类 项目类别 3 月 日 项目方案阐述 （一）项目需求论证（400 字以内）服务对象、服务资源及现状、存在的问题及解决问题的方 式。 （二）项目服务方案设计（400 字以内）项目各阶段的目标、实施策略和主要活动、取得的成 果。 （三）项目成效（400 字以内）重点突出服务对象参与方式、深度及广度。 （四）项目创新性和可持续性（400 字以内）突出项目在机制上的创新、可持续上的探索。 4 三、项目负责人情况 项目负责人 姓名 性别 出生年月 身份证号 政治面貌 学历/学位 职称/职务 联系地址 其他社会职务 手机电话 电子邮箱 项目其他主要成员 姓名 性别 年龄 全职 /兼职 工作单位 学历/学位 职称/职 相关从业 务 年限 评审意见： 申报单位意见： （盖章） 年 月 （盖章） 年 月 日 5 日