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广西职工医疗互助保障活动 个人申请单 姓 名 身份证号码 性 别 身故补助受益人 年 龄 联系电话 本人自愿申请参加广西职工医疗 互助保障活动,并已认真阅读互助保 参保申请 障活动中相关权利义务等内容,对相 关内容已经理解并且同意遵守。 申请人(签字): 填报日期: 年 月 日 月 日 广西职工医疗互助保障活动 个人申请单 姓 名 身份证号码 性 别 身故补助受益人 年 龄 联系电话 本人自愿申请参加广西职工医疗 互助保障活动,并已认真阅读互助保 参保申请 障活动中相关权利义务等内容,对相 关内容已经理解并且同意遵守。 申请人(签字): 填报日期: 年

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