区政府奖学金申请审批表.doc

附件 2 广西壮族自治区人民政府奖学金 申 请 审 批 表 学 校：广西师范学院 院（系）： 姓 名： 填表日期： 年 月 日 广西壮族自治区人民政府奖学金申请审批表 姓名 本 人 情 况 性别 出生 年月 学号 民族 入学时间 广西师范学院 系（院） 毕业高中 年级 班 照 片 （1 寸免冠） 高考总分 曾获何种奖励 家 庭 经 济 情 况 家 庭 成 员 情 况 家庭户口 A、城镇 家庭月总收入 B、农村 人均月收入 家庭人口总数 收入来源 家庭住址、邮编 姓名 年龄 与本人 关 系 工作（或学习）单位 入学以来的学习成绩 优秀____门， 良好____门， 合格____门， 不及格____门 上学年成绩 （课程名称 及分数） 本人保证以上所填情况真实有效。 申请人签名： 年 月 日 申请奖学金理由： 申请人签名： 年 月 盖公章 年 月 日 院系意见： 日 学校意见： 盖公章 月 年 日 自治区教育厅意见： 盖公章 年 月 日