晚期血吸虫病巨脾型临床路径.doc

晚期血吸虫病巨脾型临床路径一、晚期血吸虫病巨脾型临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断必须符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准（ICD-10:B65.205）；行巨脾切除术和或断流术（ICD-9-CM-3：41.501， 38.876，42.911,54.72）。（二）诊断依据。 1.符合晚期血吸虫病诊断标准：根据中华人民共和国卫生行业标准WS261-2006 血吸虫病诊断标准。（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。（2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现。（3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。（4）免疫学检查阳性。（5）诊断标准：疑似病例：具备（1）和（2）。确诊病例：具备（1）、（2）、（3）。临床诊断病例：具备（1）、（2）、（4）。 2.有巨脾、脾功能亢进症状、体征和（或）不同程度食管静脉曲张。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，2009 年）、《临床诊疗指南－外科学分册》（人民卫生出版社，2006 年）、《寄生虫病的外科治疗》（人民卫生出版社，2011 年）、《门静脉高压症的最新进展》（山东科学技术出版社，2005 年）、《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔2005〕29 号）。 1.单纯脾切除； 2.脾切除加断流术（贲门周围血管离断术）和（或）大网膜包肾。（四）标准住院日为14-18天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准； 2.脾肿大Ⅱ级及Ⅱ级以上伴重度脾功能亢进（WBC＜2.0 ×109/L，PLT＜30×109/L）无论有无食管胃底静脉曲张者； 3.脾肿大Ⅱ级及Ⅱ级以上伴中度脾功能亢进及食管胃底静脉曲张者； 4.肝功能分级标准达到肝功能Child-Pugh A 或B 级，无明显心、肺、肾功能障碍或经积极治疗后可耐受麻醉和手术者。 5.原则上年龄＜65岁，年龄大于65岁者要全面评估慎重考虑。（六）术前准备（1-3天）。全面评估病人，包括:年龄、全身状况、心、肝、肺、肾功能。重点评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、出血风险以及肝脏和门静脉的血流动力学状况和心脑血管等功能。 1.必须检查的项目（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；血吸虫免疫学检查；（2）血型、凝血功能、输血前五项、肝肾功能、电解质、血糖、血氨、AFP、HBV-DNA；（3）心电图、胸片、B 超、胃镜。 2.选择检查的项目（1）内镜超声检查术（EUS）；（2）影像学检查：CT 血管成像（CTA）和（或）磁共振门静脉系血管成像；（3）心、肺功能；（4）骨髓细胞学检查。（七）药物选择。 1.围手术期抗菌药物选择：按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38 号）执行。 2.根据病情选择护肝以及对症、营养支持治疗药物。（八）手术治疗。 1.手术日为入院第4-5天。 2.麻醉方式：全身麻醉。 3.手术术式选择：单纯脾切除术；脾切除加贲门周围血管离断术和（或）大网膜包肾术。 4.术中输血视情况而定。（九）术后恢复时间在术后第1-9 天。 1.术后复查的项目：术后必须复查的项目：血常规、肝肾功能、电解质、血氨、凝血功能、B 超、胸片。 2.术后可选择复查的项目：内镜超声检查术（EUS）、CT 血管成像(CTA) 和磁共振门静脉系血管成像（MRPVG）。 3.术后主要处理：监测生命体征；一般在术后3-4天拔除腹腔引流管；维护肝功能，禁用一切对肝肾有损害的药物；营养支持治疗；应用广谱抗生素预防感染；预防或治疗腹水，维持水、电解质和酸碱平衡；监测凝血功能和血小板数量，必要时应行抗凝祛聚疗法。手术并发症的治疗。（十）出院标准。 1.一般情况好，可进半流食。 2.伤口愈合良好，无腹水或服利尿剂可控制。 3.血小板降至500×109/L及以下。 4.肝生化检查基本正常。 5.没有需住院处理的并发症和（或）合并症。 (十一) 变异及原因分析。有影响手术实施的其它合并症或出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长、费用增加者，及时退出路径。二、晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单适用对象：第一诊断为巨脾型晚期血吸虫病（ICD-10：B65.:205）行巨脾切除术和或断流术（ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911,54.72）姓名性别年龄门诊号住院号入院日期出院日期标准住院日时间住院第1天住院第2-4天住院第5-6天主要诊疗工作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 确定诊断和初定手术日期 □ 预约各种特殊检查（术前准备日） □ 明确诊断 □ 上级医师查房 □ 改善肝脏储备功能 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 病人及（或）其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 □ 术前小结和上级医师查房纪录 □ 向病人及其家属交待围手术期注意事项（手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 麻醉师完成麻醉记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向病人及（或）其家属交待手术情况和术后注意事项长期医嘱：长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 低脂软食 □ 低脂软食 □ 病人既往基础用药 □ 病人既往基础用药 □ 改善肝脏储备功能 □ 改善肝脏储备功能的药物的药物临时医嘱：临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大 □ 血红蛋白低于80g/L，输血纠正贫便常规+潜血血 □ 肝肾功能、电解质、 □ 术前医嘱：明日在全麻下行脾切除血型、凝血功能、或加选择性贲门周围血管离断术或加血氨、甲胎蛋白、各种选择性贲门周围血管离断术和（或）大网膜固定术肝炎病毒学指标检测、感染性疾 □ 术前1天流质饮食病筛查 □ 手术日晨置胃管、尿管 □ 胸片、心电图、腹部 □ 手术日前晚口服泻药或手术日晨超声、上消化道乳果钡餐、胃镜糖灌肠 □ 抗菌药物：术前30min 使用 □ 麻醉前用药 □ 备血长期医嘱： □ 普通外科术后护理常规 □ 禁食水 □ 胃肠减压接负压吸引记量 □ 尿管接袋记量 □ 腹腔引流管接袋记量 □ 记24h 出入量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱临时医嘱： □ 心电监护、吸氧 □ 补充血容量 □ 止血药物应用重点医嘱时间住院第1天住院第2-4天住院第5-6天主要护理工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估及计划 □ 指导病人到相关科室进行检查 □ 早晨静脉取血 □ 术前沐浴、更衣、备皮 □ 术前肠道准备、物品准备 □ 术前心理护理 □ 生命体征监测 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督病人术后活动 □ 指导呼吸体位排痰病情变异记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间主要诊疗工作住院第7～8 天（术后第1～3 天） □ 注意观察体温、血压等生命体征及神志 □ 注意腹部体征、引流量及性状 □ 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染 □ 完成病程纪录 □ 术后第1天拔除胃管住院第9～14 天（术后第4～9 天）住院第15～18 天（出院日术后第10～13 天） □ 上级医师查房 □ 上级医师 □ 评价肝功能、彩色多普勒超声复查，查房，确定出注意有无脾窝和胸腔积液、门静脉系院日期统血栓形成，胸片复查注意有无肺部 □ 通知病人感染和胸腔积液及其家属出院 □ 完成日常病程记录和上级医师查房 □ 向病人及纪录其家属交待出 □ 根据血小板水平决定是否行抗凝祛院后注意事项聚疗法 □ 术后第9～ □ 术后第3～4 天拔除腹腔引流管 10 天拆线 □ 完成出院小结，将“出院小结”的副本交给病人或其家属时间住院第7～8 天（术后第1～3 天）住院第9～14 天（术后第4～9 天）住院第15～18 天（出院日术后第10～13 天）长期医嘱：长期医嘱： □ 普通外科术 □ 普通外科术后护理后护理常规常规 □ 一级护理 □ 二级护理 □ 禁食、禁水 □ 饮食根据病情：术后 □ 停胃肠减压第2～4 天进流质，术后 □ 尿管接袋记第5～6 天半流质 □ 停引流记量量 □ 腹腔引流管 □ 根据病情术后第5～接袋记量 6 天停抗菌药物 □ 记24h 出入临时医嘱：量 □ 换药 □ 抗菌药物 □ 对症处理临时医嘱： □ 补液护肝、支持治疗 □ 换药 □ 肝及门静脉系统彩超检查 □ 对症处理 □ 补充水和电 □ 抗凝、抗血小板聚集解质治疗（必要时） □ 血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊保健、康复和随诊 □ 嘱术后2～3 周复查血常规，肝肾功能、血氨、凝血功能，注意血小板变化 □ 术后每3～6 个月隨访的检查项目：肝肾功能、胃镜检或上消化道钡餐、B 超。有必要时检查内镜超声、CT 血管成像（CTA）和磁共振门静脉系血管成像 □ 出院准备指导（办理出院手续、交费等） □ 出院宣教主要护理工作 □ 观察病人情况 □ 术后心理生活护理 □ 指导并监督病人手术后活动 □ 指导呼吸体位排痰病情变异记录 □无□有，原因： □无□有，原因： 1. 1. 2. 2. 重点医嘱护士签名医师签名 □ 观察病人情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督病人手术后活动 □无□有，原因： 1. 2.