晚期血吸虫病腹水型临床路径.doc

晚期血吸虫病腹水型临床路径 一、晚期血吸虫病腹水型临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）者 （ICD-10：B65.206）。 内科药物治疗者。 （二）诊断依据。 1.符合晚期血吸虫病的诊断标准：根据中华人民共和国 卫生行业标准WS261-2006 血吸虫病诊断标准。 （1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病 治疗史。 （2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠 肉芽肿表现。 （3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。 （4）免疫学检查阳性。 （5）诊断标准：疑似病例，具备（1）和（2）。确诊 病例，（1）、（2）和（3）。临床诊断，（1）、（2）和 （4）。 2.有腹水的临床症状和体征，如腹胀、腹围增大，腹水 征阳性。 3.腹部超声或 CT 检查有腹腔积液。 4.腹腔穿抽出腹水并送检。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，2009 年）、 《临床诊疗指南－消化系统分册》（人民卫生出版社，2006 年）、《实用内科学》（人民卫生出版社，2009 年）、《消化系 统疾病治疗学》（人民卫生出版社，2006 年）、《晚期血吸虫 病人外科治疗救助项目管理办法》和《晚期血吸虫病人外科 治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔2005〕29 号）。 1.一般治疗：休息，控制水和钠盐的摄入量； 2.药物治疗：护肝、利尿剂、白蛋白等； 3.防止并发症：控制感染，防止上消化道出血； 4.病原治疗：晚期血吸虫病腹水患者，吡喹酮列为禁忌， 只有在腹水完全消失达半年以上且病情稳定才考虑用吡喹 酮杀虫。 （四）标准住院日为 10-15 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）患者； 2.当患者同时具有其他疾病但在住院期间不需作特殊 处理，也不影响第一诊断临床路径管理实施时，可以进入路 径管理。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血型、血常规、尿常规、粪便常规+隐血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血氨；血吸虫免疫学 检查； （3）凝血功能、输血前五项； （4）肿瘤标志物：AFP、CEA； （5）心电图、胸部正侧位片、腹部超声（包括腹部重 要脏器、门静脉、肝静脉及下腔静脉） 。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水检查（腹水常规及生化、细胞学检查、细菌 培养+药敏）； （2）胃镜、腹部 CT、CTA 或 MRI。HBV-DNA。 （七）治疗药物。 护肝、利尿、提高血浆胶体渗透压及预防肝性脑病等药 物。 （八）出院标准。 1.腹胀消失； 2.腹围缩小、体重减轻； 3.超声检查腹水消失； 4.无严重电解质紊乱。 （九）变异及原因分析。 出现较严重的并发症和合并症，导致住院时间延长，住 院费用增加等，按相应路径或指南进行救治，退出本路径。 如疗效不佳，系顽固性腹水，可转入其他路径，如腹水回输 或 TIPS 等。 二、晚期血吸虫病腹水型临床路径表 适用对象：第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水） （符合 ICD-10：B65.229） 内科药物治疗。 腹腔穿刺术(ICD9-CM-3:54.911) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第1天 住院第2天 □ 完成询问病史与体格检 查，完成入院病历及首 次病程记录 □ 拟定检查项目及制定 初步治疗计划 □ 对患者进行有关晚期 血吸虫病（腹水型）的 宣教。 □ □ □ 录 □ 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □Ⅰ-Ⅱ级护理 □ 低盐软食 □记24小时尿量 □ 测体重+腹围Qd 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □一级护理 □ 低盐软食 □ 记24小时尿量 □ 测体重+腹围Qd □ 呋塞米20mgQd □ 螺内酯40mgQd 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □一级护理 □ 低盐软食 □记24小时尿量 □ 测体重+腹围Qd □呋塞米20mgQd □螺内酯40mgQd 临时医嘱： □ 腹腔穿刺术 □ 腹水常规、生化、细胞学 检查、腹水培养+药敏 □ 胃镜、腹部CT或MRI □ 护肝治疗 □ 白蛋白静滴 临时医嘱： □ 根据病情需要给予护肝、 血浆静滴 临时医嘱： □血常规、血型、尿常规、 大便常规+隐血 □ 肝肾功能、电解质、血 糖、血氨、输血前五项 □ 凝血功能 □ AFP、CEA、 □ 24小时尿钠排出量 测定、尿钠/钾比值测定 □ 胸部正侧位片、心电图 □ 腹部超声（腹部重要 脏器、下腔静脉、肝静脉及 门静脉彩超） 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记 住院第3天 向患者及家属交代病 情，并签署腹腔穿刺检 查同意书。 □ 对腹水量不大或肥胖 患者行超声腹水定位。 □ 腹腔穿刺术 □ 观察腹腔穿刺术后并 发症（出血、血肿等） □ 完成穿刺记录 □ 上级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 根据腹水检查结果调整 治疗方案，如加用抗感 染治疗等。 □ 根据腹部血管彩超结果 决定是否请相关科室会 诊 □ 评价治疗疗效 时间 主要 护理 工作 病情 变异 记录 住院第1天 住院第2天 住院第3天 □ 入院宣教 □健康宣教：疾病相关知识 □根据医生医嘱指导患者 完成相关检查 □完成护理记录 □记录入院时患者体重和 腹围 □ 基本生活和心理护理 □ 基本生活和心理护理 □监督患者进行出入量及 □ 监督患者进行出入量及 体重测量 体重测量 □ 腹腔穿刺术观察患者病 □ 正确执行医嘱 情变化：神志变化、生命体 □ 认真完成交接班 征、 穿刺点渗血及渗液情况、 发现异常及时向医师汇报 并记录 □正确执行医嘱 □认真完成交接班 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4－6天 住院第7－9天 住院第10－15天 □上级医师查房 □完成病历记录 □评价治疗疗效， 调整治疗药物（无 浮肿者每天体重 减轻300-500g，有 下肢浮肿者每天 体重减轻 800-1000g，无须 调整药物剂量） □上级医师查房 □完成病历记录 □评价治疗疗效，调整 利尿剂剂量 □如为顽固性腹水，则 转入腹水回输或TIPS路 径 □上级医师查房， 确定患者可以出 院 □完成上级医师查 房记录、 出院记录、 出院证明书和病 历首页的填写 □通知出院 □向患者交待出院 注意事项及随诊 时间 □若患者不能出院， 在病程记录中说 明原因和继续治 疗的方案 时间 住院第4－6天 住院第7－9天 住院第10－15天 长期医嘱： □消化内科护理常 规 □一级护理 □ 低盐软食 □ 记24小时尿量 □ 测体重+腹围Qd □利尿剂 临时医嘱： □ 根据病情需下达 □ 酌情复查：24小时 尿钠排出量测定、尿 钠/钾比值测定、肾 功能、电解质测定 长期医嘱： □消化内科护理常规 □一级护理 □ 低盐软食 □ 记24小时尿量 □ 测体重+腹围Qd □利尿剂 临时医嘱： □ 护肝 □ 白蛋白静滴 □ 纠正电解质紊乱 出院医嘱： □今日出院 □低盐软食 □出院带药 □嘱定期监测肾功 能及血电解质 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 基本生活和心理 护理 □ 监督患者进行出 入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 □ 基本生活和心理护 理 □ 监督患者进行出入 量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 □ 帮助患者办理出 院手续、交费等事 宜 □ 出院指导 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 护士 签名 医师 签名