附件3 河北省农村科普带头人申报表.doc

附件 3： 河北省农村科普带头人申报表 姓 名 民 族 性 别 县（市、区） 镇（街道） 村 邮政编码 E-mail 联系电话 别 龄 政治面貌 通讯地址 类 年 手 机 □农民专业技术人才 专业技术特长 传 真 □农村科普志愿者 职 农民专业技术人才 领办农技协名称 （填写） 创办示范基地名称 称 会员数量 规 模 是否农函大学员 学 历 毕业院校专业 学历学位 工作单位及部门 农村科普志愿者 职 务 （填写） 工 作 情 况 职 □在职 称 □退休 □离岗 三年来获得县以上 主要科普奖励情况 所在单位意见: 县（市、区）科协意见: （盖 章） 年 月 日 市科协意见: （盖 年 章） 月 日 省科协意见: （盖章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日