广东工贸职业技术学院自主招生考试健康卡.docx

广东工贸职业技术学院自主招生考试健康卡 姓名 计划类别 籍贯 报考专业 联系电话 现住址 假期是否曾到 重点疫情地区 是否接触过新冠肺炎 相关的三类人员 请如实勾选 是（ ） 否（ ） 本 人 返 校 前 1 4 天 身 体 健 康 情 况 日 至 月 日期间在 2.病例密切接触者 是（ ） 否（ ） 是（ 年 月 日 ） 否（ ） 下午 国家 省 市 3.重点疫情地区来粤人员 直接接触 是（ ） 否（ 间接接触 ） 结束观察日期 体温 上午 □ 高职专业学院 考生号 1.确诊/疑似病例 开始观察日期 观察日期 月 □ 高职自主招生 是（ ） 否（ 年 月 咳嗽 体温≥37.3℃ ） 日 气促 5月26 日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 5月27 日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 5月28 日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 5月29 日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 5月30 日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 5月31 日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 6月 1日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 6月 2日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 6月 3日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 6月 4日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 6月 5日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 6月 6日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 6月 7日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 6月 8日 ℃ ℃ 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 关系 姓名 目前健康状况 联系电话 家 庭 成 员 发热 咳嗽 / 气促 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 本人返校当天健康状况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状 本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 本人签名： 家长签名： 备注： 1.本着对自己或他人负责的态度，认真如实填写。 2. 重点疫情地区：是指境内湖北省，境外疫情严重的国家或地区。 3. 家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、兄弟、姐妹，视具体情况填写。 4. 自行打印按时填写，考试时持健康卡参加考试，确认健康方可考试。 5. 考试当天把健康卡交给监考老师。