盲人医疗按摩按摩人员从事医疗按摩资格证书年审申请表.doc

附件 1 盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书年审申请表 姓名 出生年月 性别 民族 户籍所在地 视力 等级 身份证号码 近期 二寸 学历 免冠 残疾人证号码 照片 现工作单位 取得《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》时间 上次年审时间 出具执业证明单位 医疗机构登记号 联系电话 内容 继 续 况教 育 情 受教育机构 证书编号 起止时间 工作单位 证明人 （ 两 年 内 ） 内容 工 作 简 历 起止时间 （ 两 年 内 ） 本人申明： 审核意见： 本人已了解盲人医疗人员从事医疗按摩资格年审相 关政策并对所提供的材料的真实性负责。如有不实，愿 意承担相应的责任。 经审核，申请人符合《盲人医疗按摩 人员从事医疗按摩资格证书管理办法》中 规定的年审条件，提供的申报材料全面、 真实，且无不予审核情形。年审通过。 审核人： 申请人签章（手印）： 设区的市级残疾人联合会盖章 年 月 日 年 月 日