血小板交叉配型或血小板相关抗体检测申请单.doc

ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/25-01 No. 浙江省血液中心 血小板交叉配型或血小板相关抗体检测申请单 申请单位 ： 申请时间： 年 患者姓名： 性别 ： 住 院 号： 或门诊号： 月 日 年龄： ABO/Rh 血型 ： 病情简述（包括临床诊断、申请原因等）： 血小板计数： ×109/L，已输血小板 预计输注时间： 申请检测项目： 需输注血小板剂量： □血小板交叉配型试验 检测费用： 申请医院代收（ 申请医生： 次，上次输血小板时间： ）； 患者预付（ □血小板相关抗体检测 ） 联系电话 ： 患者联系电话： 标本要求：不抗凝全血 5mL；抗凝血 2 mL 送检地址：杭州市滨江区建业路 789 号 浙江省血液中心 血液制备供应部（1 楼） 5.4-2018 浙江省血液中心制订（中心保存）