血小板抗体检测申请单模板.doc

ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/33-01 No. 受检者和送检医师知情同意： 浙江省血液中心 血小板抗体检测申请单 申请单位 ： **医院（**院区） 患者姓名： 王** 性别 ： 住 院 号： 87654321 或门诊号： 同意本送检样本和相关资料 可匿名用于血液安全相关的科学研究。 申请时间： 2019 年 8 男 年龄： 60 月 19 日 / ABO/Rh 血型 ： 患者 A 型 RhD 阳性，移植供者 B 型 RhD 阳性，配 B 型或 AB 型血小板 病情简述（包括临床诊断、申请原因等）： 确诊急性髓系白血病 15 个月，异基因 造血干细胞移植术后 1 月，多次血小板输注无效。 血小板计数： 10 ×109/L，已输血小板 7 次，上次输血小板时间： 2019-8-17 申请检测项目： 检测项目 试管/样本标记 □√ 血小板同种抗体检测 样本要求 王**，条码******* 外周血 5ml，凝固血，无乳糜/溶血/脂血 □ 血小板游离自身抗体检测 外周血 5ml，凝固血，无乳糜/溶血/脂血 近期无血小板输注史和免疫球蛋白用药史。新鲜 EDTA 抗凝血，样本量=1.5×108/患者血小板计数， □ 血小板释放自身抗体检测 例如患者血小板计数为 10×109/L，要求样本量 =1.5×108/(10×109/L)=15mL 申请医生： 患者联系电话： 赵** 联系电话 ： 13*********， 851***** 13********* 送检地址：杭州市滨江区建业路 789 号，浙江省血液中心 输血研究所（6 楼东电梯口） 联系电话：（参比实验室-1）0571-57888099 5.4-2018 浙江省血液中心制订（科室保存）