专家库申报表.doc

附件 2 河南省教育技术装备和实践教育专家申报表 填表时间： 姓名 性别 民族 出生年月 政治面貌 所在地区 第一学历 毕业院校 所学专业 最终学位 毕业院校 所学专业 研究领域 和方向 职务 年 月 日 一寸免冠 照片 申报类别 职称 移动电话 工作单位 办公电话 通信地址 电子邮箱 工作简历 学术组织 任职情况 — 1 — 成果和业绩 所获荣誉 单位（院系） 推荐意见 主要负责人： 年 （公章） 月 日 年 （盖章） 月 日 主管 部门意见 省辖市、省直管县（市）教育局、高等学校 — 2 — — 3 —