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日本新潟大学留学申请表 姓名 学号 班级名称 出生年月日 联系电话： 家庭住址及电话 留学目的及计划 年 月 日 以下由选派工作委员会填写 学业成绩（50%） 日语成绩（30%） 面试成绩（20%） 总成绩 排名 选派结果 选派工作委员会签名 学院意见