报名登记表（样表）.doc

附件 1 2015 年西安医学院成人高等教育本科生申请学士学位外语水平考试 报名登记表 报名编号： 姓名 性别 民族 政治面貌 出生日期 应试语种 考生 电子照片 英语 通讯地址 （邮政编码） 证件名称 证件号码 移动电话 其他电话 在籍（毕业、主考） 院校 西安医学院 本科毕业证书号码 本科毕业时间 E-mail 入学 时间 专业 现场确认(盖章) 考生类别 成人在籍本科生□ 学习形式 成人应届本科毕业生□ 业余 （签字前，请认真核对上述内容） 诚信报名考试承诺书 一、我已阅读《西安医学院成人高等教育本科生申请学士学位外语水平考试考场规则》和《陕西 省成人高等教育本科生申请学士学位外语水平考试违纪处理规定》，愿意在考试中自觉遵守 相关规定，如有违反，自愿接受相应处理。 二、我保证所提供的以上信息真实、准确，并愿意承担由于以上信息虚假或错漏带来的一切法律 责任和后果。 三、如因不符合报考资格而导致不能参加考试的，所造成的一切后果由我个人负责。 考生签名： 2015 年 月 日 请现场确认点工作人员核对考生本人、照片及身份证中信息后打勾并签字： □身份证件信息、考生照片与本人一致，进行现场确认。 □身份证件信息、考生照片与本人不一致，不得现场确认。 现场工作人员签名： 2015 年 备注： 1.在籍生不填写本科毕业时间和本科毕业证书编号； 2.2015 届毕业生需填写本科毕业时间及本科毕业证书编号。 3.本表格一式两份，考生需持此表进行资格审核及现场确认。 月 日