新生儿血小板相关抗体检测申请单.doc

ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/30-01 No. 浙江省血液中心 新生儿血小板相关抗体检测申请单 送检单位 患婴姓名 患婴血型 性别 年龄 住院号 ×109/L 患婴血小板计数： 患婴父亲姓名 年龄 血型 患婴母亲姓名 年龄 血型 床号 患婴母亲以往妊娠情况 患者联系电话 通讯地址 简要病史：（出生日期、主要症状、体征及有关化验：血常规、凝血功能检查等结果、 患者父母病史等） 送检医生： 联系电话： 送检日期： 标本要求：患婴 EDTA 抗凝新鲜血 10mL；患婴父亲 EDTA 抗凝新鲜血 5mL； 患婴母亲 EDTA 抗凝新鲜血 10mL 和凝固血 5ml 周一至周五上午 10：00 前接收标本，请于送检前采集血样最佳。 送检地址：杭州市滨江区建业路 789 号 浙江省血液中心 血型参比实验室 5.4-2018 浙江省血液中心制订（科室保存）